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Emottisi o Emoftoe, tossire sangue

Sintomi dell’emottisi e le malattie polmonari

L’emottisi è l’emissione di sangue dal tratto respiratorio con la tosse. L’emottisi massiva è l’emissione di 600 ml o più di sangue entro 24 h dal tratto respiratorio.

FISIOPATOLOGIA

La maggior parte del sangue del polmone (95%) circola attraverso le arterie polmonari a bassa pressione e finisce nel letto capillare polmonare, dove avviene lo scambio gassoso. Circa il 5% delle scorte di sangue circola attraverso le arterie bronchiali ad alta pressione, che originano a livello dell’aorta e forniscono le vie respiratorie e le strutture di supporto. Nell’emottisi il sangue proviene generalmente da questa circolazione bronchiale, tranne quando le arterie polmonari sono danneggiate da traumi, dall’erosione di un linfonodo granulomatoso o calcificato, da tumore, o raramente, da cateterizzazione dell’arteria polmonare o quando i capillari polmonari sono colpiti da infiammazione.

EZIOLOGIA (ORIGINE)

L’espettorato striato di sangue è comune in molte malattie respiratorie minori, come nelle infezioni delle vie respiratorie superiori e nelle bronchiti virali. La diagnosi differenziale è ampia. Negli adulti, nel 70 al 90% dei casi sono causati da bronchite, bronchiectasie, polmonite necrotizzante e la tubercolosi.

Il cancro primitivo del polmone è una causa importante nei fumatori, generalmente oltre i 40 anni, ma il cancro metastatico raramente causa emottisi. L’infezione cavitaria da Aspergillus è sempre più riconosciuta come causa, ma non così comune come il cancro. Nei bambini, le cause più comuni sono le infezioni del tratto respiratorio inferiore e l’aspirazione di corpo estraneo.

Le cause più comuni di emottisi massiva sono i seguenti:

  • Carcinoma bronchiale
  • Bronchiectasie
  • La tubercolosi e altre polmoniti

VALUTAZIONE

Storia: La storia della malattia dovrebbe tener conto della durata e delle sue manifestazioni temporali (per esempio, l’esordio improvviso, la ricorrenza ciclica), fattori scatenanti (per esempio, esposizione ad allergeni, al freddo, alla fatica, la posizione supina), ed il volume approssimativo dell’emottisi (per esempio, striature, un cucchiaio, un bicchiere). E’ importante distinguere tra l’emottisi vera, la pseudo-emottisi (cioè, sanguinamento del rinofaringe che viene emesso successivamente con la tosse), e l’ematemesi. Una sensazione di gocciolamento o un sanguinamento dalle narici, senza tosse è indicativa di pseudo-emottisi. Nausea e vomito concomitante di sangue nero, marrone, o color caffè è caratteristica di ematemesi. Espettorato schiumoso, sangue rosso vivo, e (se enorme) una sensazione di soffocamento, sono caratteristiche dell’emottisi vera.
E’ importante ricercare i sintomi che suggeriscono possibili cause, tra cui la febbre ed l’espettorazione (polmonite); la sudorazione notturna, perdita di peso, e la stanchezza (cancro, tuberculo si); dolore toracico e dispnea (polmonite, embolia polmonare); dolore e gonfiore delle gambe (embolia polmonare); ematuria (sindrome di Goodpasture); e secrezione nasale sanguinante (granulomatosi con poliangioite [ granulomatosi di Wegener ] ) . I pazienti dovrebbero essere interrogati sugli eventuali fattori di rischio. Questi fattori di rischio includono l’infezione da HIV, l’uso di immunosoppressori (tubercolosi, infezioni fungine); L’esposizione alla tubercolosi; una lunga storia di tabagismo (cancro); un’immobilizzazione recente o chirurgia, un cancro noto, una storia familiare di coagulopatia, gravidanza , uso di farmaci a base di estrogeni, e recenti viaggi lunghi (embolia polmonare).
La storia medica passata dovrebbe comprendere condizioni note che possono causare emottisi, comprese malattie polmonari croniche (ad esempio, la malattia polmonare cronica ostruttiva, la bronchiectasie, la tubercolosi, la fibrosi cistica), cancro, disturbi emorragici, insufficienza cardiaca, aneurisma aortico toracico, e sindromi reno- polmonari ( ad esempio, la sindrome di Goodpasture, granulomatosi con poliangite). L’esposizione alla tubercolosi è importante, particolaremente nei pazienti con infezione da HIV o immunocompromessi per altri motivi. Una storia di epistassi frequenti, ecchimosi o malattie del fegato suggerisce possibile coagulopatia. Il profilo farmacologico deve essere rivisto per l’uso di anticoagulanti e farmaci antiaggreganti piastrinici.
Esame obiettivo: I segni vitali sono rivisti per la febbre, tachicardia, tachipnea, e una bassa saturazione di ossigeno. Segni costituzionali (ad esempio, la cachessia) ed il livello di distress del paziente (ad esempio, l’uso dei muscoli accessori, respirazione con le labbra increspate, agitazione, diminuzione del livello di coscienza) dovrebbero essere notati.

Un esame completo del polmone va fatto, valutando soprattutto il volume d’aria inspirata ed espirata, la simmetria dei rumori respiratori, e la presenza di crepitii, ronchi, stridore e dispnea. Segni di consolidamento (ad esempio, l’egofonia, ottusità alla percussione) dovrebbero essere cercati. Le regioni cervicali e sopraclaveari devono essere ispezionati e palpate per linfoadenopatia (suggerendo cancro o tubercolosi). Le vene del collo devono essere ispezionate per rilevare un’eventuale distensione. La palpazione delle gambe e la zona presacrale rileverebbe eventuali edemi (che suggerisce insufficienza cardiaca). Il cuore andrebbe auscultato. Eventuali rumori cardiaci patologici potrebbe ro essere rilevati. L’esame dell’addome dovrebbe concentrarsi su segni di congestione epatica o masse, che potrebbero suggerire o cancro o ematemesi da potenziali varici esofagee.
La pelle e le mucose devono essere esaminati per ecchimosi, petecchie, teleangectasie, gengivite, o evidenza di sanguinamento dalla mucosa orale o nasale.
Se il paziente è in grado di riprodurre l’emottisi durante l’esame, il colore e la quantità di sangue emesso sono da notare.

    Bandiere rosse: I seguenti risultati sono di particolare interesse:

  • – Emottisi massiva
  • – Mal di schiena
  • – Presenza di un catetere in arteria polmonare o tracheostomia
  • – Malessere, perdita di peso, o stanchezza
  • – Storia datata di tabagismo
  • – Dispnea a riposo, durante l’esame o suoni respiri assenti o diminuiti

Interpretazione dei risultati: la storia e l’esame obiettivo suggeriscono spesso una diagnosi ed indirizzano ulteriori tests. Nonostante le molte possibilità, alcune generalità possono essere fatte. Una persona precedentemente sana con un esame normale e senza fattori di rischio (ad esempio, per tubercolosi, embolia polmonare), che si presenta con insorgenza acuta di tosse e febbre, molto probabilmente, ha emottisi causata da una malattia respiratoria acuta; malattie croniche sono molto più bassi nella lista delle possibilità. Tuttavia, in caso di presenza di fattori di rischio, quelle malattie specifiche devono essere fortemente sospettate. I pazienti la cui emottisi è dovuta ad un disturbo polmonare (ad esempio, malattia polmonare cronica ostruttiva, la fibrosi cistica, la bronchiectasie) o malattia cardiaca (ad esempio, insufficienza cardiaca) in genere hanno una storia chiara di questi disturbi. L’emottisi non è una manifestazione iniziale. I pazienti con una immunocompromissione nota devono essere sospettati di avere la tubercolosi o un’ infezione fungina. I pazienti con sintomi o segni di malattia cronica, ma non disturbi noti dovrebbero essere sospettati di avere o il cancro o la tubercolosi, anche se l’emottisi può essere la manifestazione iniziale di un cancro del polmone in un paziente altrimenti asintomatico.

Diversi risultati specifici sono noti. Un’insufficienza renale nota o ematuria suggerisce una sindrome reno-polmonare (ad esempio, la sindrome di Goodpasture, Granulomatosi con poliangite). I pazienti affetti da granulomatosi con poliangite possono avere lesioni mucose nasali. Teleangectasie visibili suggeriscono malformazioni arterovenose. I pazienti con emottisi dovuta ad un disturbo della coagulazione di solito presentano manifestazioni cutanee (petecchie, porpora, o entrambi) o una storia di uso di anticoagulante o di antiaggregante piastrinico. L’emottisi ricorrente in coincidenza con il ciclo mestruale suggerisce fortemente un’endometriosi polmonare (catameniale). Testing: Pazienti con emottisi massiva richiedono per il trattamento e la stabilizzazione, di solito, un ricovero in un reparto di terapia intensiva. I pazienti con emottisi minore possono sottoporsi a controlli in ambulatorio. Una diagnostica per immagini va sempre fatta. Una radiografia del torace è obbligatoria. I pazienti con risultati normali (negativi), una storia coerente, con emottisi non- massiva possono essere sottoposti a trattamento empirico per bronchite. I pazienti con risultati anomali e pazienti senza una storia molto chiara dovrebbero essere sottoposti a tomografia computerizzata e broncoscopia. La tomografia computerizzata potrebbe rivelare lesioni polmonari che non sono evidenti sulla radiografia del torace e può aiutare a localizzare le lesioni in previsione della broncoscopia e biopsia. L’angio-tomografia computerizzata o, meno comunemente, la scintigrafia polmonare ventilazione / perfusione con o senza arteriografia polmonare può confermare la diagnosi di embolia polmonare. L’angio-tomografia computerizzata polmonare può anche rilevare le fistole arterovenose polmonari. L’ispezione con fibre ottiche della faringe, della laringe, e delle vie aeree può essere indicata insieme con l’endoscopia esofagogastrica quando l’eziologia è oscura, per distinguere l’emottisi dall’ematemesi e da l’emorragia nasofaringea o orofaringea. Le analisi di laboratorio vanno fatte. I pazienti di solito dovrebbero avere un emocromo, una conta piastrinica, e la misurazione del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale (PTT). Il dosaggio serico dell’anti-fattore di coagulazione Xa può essere utilizzato per rilevare una anticoagulazione sovraterapeutica nei pazienti trattati con eparina a basso peso molecolare. Un’analisi delle urine dovrebbe essere fatta per cercare segni di glomerulonefrite (ematuria, proteinuria). Tests cutanei per la tuberculosi ed esami culturali dell’espettorato dovrebbero essere fatti per depistare una tubercolosi attiva. Risultati negativi non escludono la necessità di fare su campioni di espettorato e campioni di secrezioni bronchiali ottenute via broncoscopia a fibre ottiche ulteriori test rapidi bacilli acido-resistenti se una diagnosi alternativa non viene trovata. L’emottisi criptogenica: La causa di emottisi rimane sconosciuta in 30 al 40% dei pazienti, ma la prognosi per i pazienti con emottisi criptogenetica è generalmente favorevole, di solito con una risoluzione del sanguinamento entro 6 mesi di valutazione.

TRATTAMENTO

L’emottisi massiva: Il trattamento iniziale dell’emottisi massiva ha due obiettivi: – Prevenire l’aspirazione di sangue nel polmone non coinvolto (che può causare asfissia) – Evitare dissanguamento da emorragia Può essere difficile proteggere il polmone non coinvolto, perché spesso, inizialmente, è poco chiaro da che parte sta sanguinando. Una volta identificato il lato sanguinamento, le strategie includono il posizionamento del paziente con il polmone coinvolto in posizione dipendente, ed eseguendo un’intubazione selettiva del polmone noncoinvolto e / o ostruire il bronco che porta al polmone da cui proviene il sanguinamento. La prevenzione del dissanguamento comporta un’inversione di qualsiasi diatesi emorragica e gli sforzi diretti per fermare l’emorragia. Deficit coagulativi possono essere invertiti con plasma fresco congelato e fattori specifici o trasfusioni di piastrine. La terapia laser, la cauterizzazione, o l’iniezione diretta di adrenalina o vasopressina può essere fatta broncoscopicamente.
L’emottisi massiva è una delle poche indicazioni per la broncoscopia rigida (al contrario delia flessibile), che prevede il controllo delle vie aeree, permette un campo visivo più ampio rispetto alla broncoscopia flessibile. Permette una migliore aspirazione, ed è più adatto a interventi terapeutici, come ad esempio la laser terapia.
L’embolizzazione mediante angiografia dell’arteria bronchiale sta diventando il metodo preferito con cui fermare l’emottisi massiva, con tassi di successo segnalati fino al 90%. La chirurgia d’urgenza è indicata nell’emottisi massiva non controllata con la broncoscopia rigida o l’embolizzazione ed è generalmente considerata l’ultima scelta.
Una volta che la diagnosi è fatta, il trattamento è mirata alla causa.
Emottisi minor: Il trattamento dell’emottisi minore è rispetto alla causa sottostante.
La resezione precoce può essere indicata per l’adenoma o il carcinoma bronchiale. Broncolitiasi (l’erosione di un linfonodo calcificato in un bronco adiacente) può richiedere la resezione polmonare se la pietra non può essere rimossa tramite broncoscopio rigido. Un sanguinamento secondario ad un’insufficienza cardiaca o stenosi mitralica di solito, risponde alla terapia specifica per l’insufficienza cardiaca. In casi rari, una valvulotomia mitralica in regime d’emergenza è necessaria per emottisi da stenosi mitralica.
L’emottisi massiva è una delle poche indicazioni per la broncoscopia rigida (al contrario delia flessibile), che prevede il controllo delle vie aeree, permette un campo visivo più ampio rispetto alla broncoscopia flessibile. Permette una migliore aspirazione, ed è più adatto a interventi terapeutici, come ad esempio la laser terapia.
L’embolizzazione mediante angiografia dell’arteria bronchiale sta diventando il metodo preferito con cui fermare l’emottisi massiva, con tassi di successo segnalati fino al 90%. La chirurgia d’urgenza è indicata nell’emottisi massiva non controllata con la broncoscopia rigida o l’embolizzazione ed è generalmente considerata l’ultima scelta.
Una volta che la diagnosi è fatta, il trattamento è mirato alla causa.
– L’embolizzazione dell’arteria bronchiale è il trattamento preferito per l’emottisi massiva.

Dott. Gerard Ngome Enang

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